Δηλωση σχετικα με την υπαναχωρηση απο την εξ αποστασεωσ συμβαση
Εγώ/Εμείς[*] δια του παρόντος γνωστοποιώ/γνωστοποιούμε ότι ακυρώνω/ακυρώνουμε[*] τη σύμβασή μου/μας[*] πώλησης των ακόλουθων αγαθών[*] / παροχής της ακόλουθης υπηρεσίας[*]:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
που παραγγέλθηκε στις[*] _________________________ που παρελήφθη στις[*] _________________________
με αριθμό παραγγελίας[**] ________________________ ,
αριθμό τιμολογίου/απόδειξης[**] ________________________ .
Ονοματεπώνυμο καταναλωτή(-ών) _________________________
Διεύθυνση καταναλωτή(-ών) _________________________
Υπογραφή καταναλωτή(-ών) _________________________
(μόνο αν το παρόν κοινοποιηθεί σε χαρτί)
Ημερομηνία _________________________